Независимая оценка дополнительного эффекта
Для следующего этапа оценки предлагается переход от общего сопоставления «до – после» к исследованиям отдельных мер. Единица вмешательства должна быть конкретной: изменение маршрута, внедрение технологии, расширение лекарственного обеспечения или усиление кадровой команды. Для каждой меры заранее определяются целевая группа, начало воздействия, сравниваемая практика, основной исход, срок наблюдения и предполагаемые альтернативные объяснения. Именно такая определённость делает результат пригодным для решения о продолжении или изменении меры. с. 112 исходного отчёта
При использовании административных данных целесообразно заранее описывать исследование как условное целевое испытание: критерии включения, сравниваемые стратегии, исходный момент, порядок наблюдения и анализ. Это помогает избежать ситуации, в которой участие в программе определяется после начала периода, используемого для оценки исходов. Подход не устраняет неизмеренное смешение автоматически, но делает предпосылки и потенциальные смещения явными. [135] с. 113 исходного отчёта
ATT – средний дополнительный эффект для участников меры; Y(1) и Y(0) – потенциальные исходы при участии и при отсутствии участия; D = 1 обозначает участников. Для одного человека одновременно наблюдается только один из двух исходов. Формула задаёт предмет будущей оценки; численное значение ATT по имеющимся агрегатам не установлено. с. 113 исходного отчёта
Для поэтапного внедрения организационных решений возможно сравнение территорий или медицинских организаций, начавших изменение в разное время. Однако административный график не является случайным: первыми могут включаться наиболее готовые либо наиболее проблемные учреждения. Поэтому требуется анализ исходных различий и предшествующих траекторий, учёт отбора и проверка устойчивости результата. Для сравнения изменений необходимы обоснование сопоставимости предшествующих тенденций, отсутствие упреждающего воздействия и оценка возможного переноса эффекта на группу сравнения. При различном времени запуска следует избегать механического объединения уже получивших воздействие и ещё не включённых организаций без соответствующей модели. с. 113 исходного отчёта
Для мер с определённой датой запуска и достаточно длинной историей наблюдения применим прерванный временной ряд. Предварительно задаются ожидаемое изменение уровня или тенденции, лаг эффекта и возможные сопутствующие события. Анализ должен учитывать сезонность, автокорреляцию и изменения определения показателя; контрольный ряд помогает оценить альтернативные объяснения. В данном проекте такой дизайн следует применять к конкретному вмешательству и пригодному ряду, а не ко всем оперативным индикаторам одновременно. [136] с. 113 исходного отчёта
Результаты должны представляться вместе с неопределённостью: доверительными интервалами, чувствительностью к допущениям, полнотой наблюдения и потерями пациентов. Статистическая значимость не заменяет содержательной важности. Небольшое улучшение при большом числе наблюдений может быть статистически убедительным, но недостаточным для оправдания дорогостоящего решения; существенное потенциальное улучшение при малой выборке может требовать дальнейшего исследования. с. 114 исходного отчёта
Экономическая оценка должна сопоставлять дополнительную стоимость и дополнительный результат относительно осуществимой альтернативы. В расходы включаются не только первоначальные вложения, но и персонал, расходные материалы, обслуживание, замена оборудования и связанные изменения объёма помощи. Горизонт анализа должен соответствовать длительности последствий. Рекомендации CHEERS 2022 полезны для прозрачного представления таких исследований; они не являются шкалой качества программы или автоматическим правилом принятия решения. [137] с. 114 исходного отчёта
ICER – отношение дополнительных затрат к дополнительному результату; C₁ и C₀ – затраты при новой и сравниваемой практике; E₁ и E₀ – соответствующие результаты. Единица результата задаётся содержательно. При нулевом или отрицательном знаменателе требуется раздельный анализ затрат и исходов. Порог приемлемости не устанавливается произвольно. с. 114 исходного отчёта
Плановый бюджет национального проекта нельзя делить на наблюдаемое изменение ожидаемой продолжительности жизни и называть полученное отношение стоимостью дополнительного года жизни. Это смешало бы расходы различного назначения, общий демографический результат и неустановленный причинный вклад. Экономическая оценка начинается с конкретной меры и корректного сравнения; агрегирование возможно после проверки совместимости эффектов и отсутствия двойного счёта. с. 114 исходного отчёта
Таблица 13 – Приоритетные направления самостоятельных исследований эффекта
| Мера | Предмет сравнения | Основной результат и условия |
|---|---|---|
| Маршрутизация при острых сердечно-сосудистых событиях | Организации с различным временем введения согласованного маршрута | Время до необходимой помощи; исходы после события с учётом тяжести и полноты наблюдения |
| Сопровождение после онкологического лечения | Прежняя практика и активное приглашение с контролем завершения плана | Завершение наблюдения; задержки; последующие клинические исходы |
| Расширение помощи при сахарном диабете | Сопоставимые пациенты при одинаковых критериях включения | Устойчивость контроля и осложнения; согласованность годовой и оперативной регистрации |
| Реабилитационная программа | Осуществимые варианты организации помощи для сопоставимых групп | Функциональное восстановление и его сохранение; затраты полного цикла |
| Кадровые меры в дефицитных территориях | Территории с различным временем и интенсивностью поддержки | Удержание работников; время ожидания; доступность конкретных специальностей |
| Цифровое сопровождение маршрута | Сопоставимые подразделения до и после внедрения с контрольной группой | Потери пациентов между этапами; повторные действия; время персонала |
Примечание. Предлагаемые дизайны требуют индивидуальных либо организационных данных и предварительной проверки условий идентификации. Таблица не содержит оценок уже доказанного эффекта.
с. 115 исходного отчёта